本文作者：邓铂鋆
最近与一位副高同道闲聊到下乡帮扶的见闻，提到一个颇为有趣的现象：「地级市医院已经退出县级医院管理，转为更高级别的头部三甲直接接管。」
由于交通发达便利，县医院看不了的病人，一言不合便直接转到省级头部三甲，根本没有地级市医院插手的机会。更有甚者，「下乡专家直接在县医院手术台下坐着，看着下面的医生做完」。
上有头部医院跑马圈地，虹吸人才与市场。下有基层医院抱团取暖，在提升自身的同时减少向上转诊。
身处夹心层的「腰部医院」，既没有大医院的垄断实力，又没有基层医院的托底保障政策，似乎成了高不成低不就的「最惨」医院。
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腰部医院，高不成低不就的尴尬
首先来名词解释一下。
笔者认为，「腰部医院」主要包括了城市二级医疗机构；建置区小于等于 2 个的中小地级市，并非「第一人民医院」、「中心医院」等「行业一哥」的三级医院；建置区大于 2 个的大城市第二、第三梯队的三级医院。
腰部医院的痛点由来已久，长期处于「高不成低不就」的尴尬状态。
早在上世纪 90 年代，报章上就指出大医院人满为患的同时，许多中小医院门可罗雀，造成资源闲置浪费。
近十几年，公立医疗机构进入快速发展阶段，医疗机构两级分化加剧。
向上看，各省市头部医院扩张成了开放床位数三千张起步的巨无霸，「世界单体规模最大的医院」和「xx 第一大院」的桂冠在国内各顶级医院之间反复易手。
向下看，经济条件好的地区，县医院入职学历至少硕士起步，硬件设施建设也达到三甲水平。这种实力提升使得医院能在技术上直接对接「国家队」，接受业务指导、双向转诊。
县医院的强健不仅分流了腰部医院的病人，还让许多在分级诊疗中承上启下的地市级「一哥」医院甚至省级医院感到压力。
反观腰部医院，它们往往不是当地居民大病就医的首选医院，即便有救治能力，很多患者在确诊重大疾病后往往选择转院到一线医院治疗，导致医院无法开展足够业务维持技术水平。医院长期工作量不饱和，则进一步影响医务人员收入待遇。
更雪上加霜的是，近年来不少这类医院出于评级要求，跟风完成大量硬件建设，欠下了大量贷款，导致经营负担加剧，再次降低医务人员绩效收入分配。
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有医院评级在前，腰部医院的招聘和职称晋升的要求并不低，日常工作规章制度要求也相对严格。
工作量不饱和、赚钱少、获得感低，再扣除当地高昂的房价等生活成本，整体导致腰部医院工作「性价比」略显男默女泪。
缺少绝活，雪上加霜
超四成持续亏损
本来就缺少「绝活」，如果再遇到特殊情况，腰部医院收到的冲击则更为明显。
根据 2022 卫生健康统计年鉴，2020 年，全国医疗机构诊疗量降下 13.5%。其中，三级医院下降 12.5%，二级医院下降 13.9%，一级医院下降 11.9%，未定级医院下降 21.7%。
2021 年，全国医疗机构诊疗量上升 18.9%。其中三级医院上升 24%，二级医院上升 9.3%，一级医院上升 7%，未定级医院上升 9%。
疫情导致医院整体常规接诊减少，同时要承担新冠救治工作。业务量一起跌时，三级医院跌得少；业务量一起涨时，三级医院涨得快；反观二级及以下医疗机构，业务量始终较 2019 年存在负增长。
数据也证明了这一点。根据《关于 2021 年度全国二级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》，在二级公立医院总体运行平稳的背景下，当年仍有 43.87% 的医院出现了亏损情况，该比例与上一年基本相当。
在亏损医院中，7.51% 二级公立医院资产负债率超过 100%，49.53% 二级公立医院资产负债率超过 50%。
在种种压力面前，各腰部医院寻求突破，目前有以下几个攻关方向：
向上兼容，脱颖而出。这一思路适合有一定积累的实力医院。具体做法包括苦练内功，或是加入名门大派，成为头部医院的医联体成员或是分院。
突出特色，强化主业。这一思路适合存在短板，但是拥有特色专科的医院；不再胡子眉毛一把抓，把综合性医院做成优势的专科医院。
向下兼容，错位生存。主要是取长补短，放弃手术和急性期病人救治，向康复医院或护理院转型。
然而，目前这些尝试路径都还是一地鸡毛。
同床异梦医联体，道路曲折专科梦
家家有本难念的经
在这里我们分享一个真实案例，借此略窥各腰部医院的自救情况。
比如直辖市某区医院，经历了几十年的奋斗，在名医云集的直辖市发展为颇有专业特色的腰部医院。
该院加入某高级别医院医联体之后，医院业务骨干被上级医院长期以借调和进修的名义「有借无回」，医院变成了该院优势专业降低平均住院天数的周转池，主要收治上级医院的康复期病人，医院业务水平不升反降。
类似的情况并不是孤例，腰部医院像是一部老车，被上级医院拆走了还能用的零件，然后自生自灭。
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如果改走第二条「突出特色」之路，腰部医院从综合性医院转为专科医院，一方面是大量的医务人员转岗、调离，另一方面同样面临激烈的竞争，前有头部医院的相关科室压制，后有机制更灵活的民营医院追赶。
适合腰部医院的似乎只剩下「辛苦钱」——即收治住院天数长、平均治疗强度及日均收入低，但处置合并症、并发症及日常护理等治疗难度并不低的康复期慢性病人、终末期病人，转型为康复医院和护理院。
但在当前的执业环境下，上级医院往往不敢把刚刚度过急性发病期或围术期病人转出，唯恐病人出意外后难以确定责任。
另一方面，社会环境普遍对康复治疗缺少概念：有的人认为既然病人在医院花了钱，病愈就应当是医院的义务；有的人觉得既然打了针吃了药，为什么还要让病人忍着病痛做训练？还有人甚至直接把康复专业视为「弃老山」，认为病人去康复科约等于临终关怀。
目前，腰部医院唯一的优势在于时间。
随着跨地就医医保转诊手续简化，县医院限制病人外转的手段越来越少。同时县域还没有实现真正抱团，上级医院招兵买马也需要过程。
家家有本难念的经，留给「最惨」腰部医院的时间不多了。
作者邓铂鋆，80 后，基层部省属医疗机构财务工作者，擅长财经视角解读医疗现状。
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发表于
2024-6-22 18:30:49
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