入院高热、意识不清、氧饱急降……
一位79岁的高龄患者被紧急送往急诊，经诊断，患者全身多器官系统受损：急性中枢神经系统损害、横纹肌溶解、急性心肌损害、急性肝损害、急性肾功能衰竭、吸入性肺炎、呼吸衰竭。医生紧急对患者进行各项抢救，然而，病情却仍在持续恶化。
三天后，患者出现皮肤瘀斑，口腔、消化道出血，肺部感染严重，脱机困难；七天后，家属放弃治疗，自动出院。[1]
如此进展迅速的疾病并非什么是罕见绝症，相反，恰恰是近期多地急诊的「常客」——热射病。
今年5月，北京某医院收治了1名热射病患者，经医护人员36天的全力抢救，患者才最终出院；7 月 8～９日，台州某医院收治 4 名热射病患者；7月10日，泉州某医院1 天内便收治了2名热射病患者……
一项诊断标准，反复修改30余年
谈起热射病，人们最常联系到的通常是中暑。
现代医学中，中暑是指暴露在高温（高湿）环境和（或）剧烈运动一定时间后，吸热-产热-散热构成的热平衡被破坏，机体局部或全身热蓄积超过体温调节的代偿限度时发生的一组疾病，可表现为从轻到重的连续过程。情况危重者，可表现出多器官功能损害，例如热射病。
但其实，关于中暑的分类与诊断分级，国际上却一直缺乏系统、明确的标准。
例如，在《美国户外医学协会指南（ 2019 ）》中，中暑（heat illness）按照临床症状被分为 6 种类型：分别是热水肿、热皮疹、热痉挛、热昏厥、热衰竭和热射病 [2]。
而在日本急诊医学协会公布的《中暑临床实践指南（ 2015 ）》中，为了避免过分执着于「意识障碍、体温 40℃ 以上、停止出汗」而低估病情程度，则将中暑（熱中症）由轻至重划分为 3 度。同时，出于传播考虑，对分类名称也都进行了简单化处理 [3]。
图源：参考资料 4
我国的中暑分级标准，更是从 1989 年到 2019 年，足足修改了 30 年之久。
在 1989 年发布的《职业性中暑诊断标准及处理原则》中，中暑分为三个等级：先兆中暑、轻症中暑、重症中暑，其中重症中暑又分为热痉挛、热衰竭和热射病。
然而，这样的分类却并不实用。由于该诊断分级依靠核心温度的测定，但发病后却很难第一时间测得中暑患者的核心温度。因此，在诊断标准中过分强调体温，可能延误热射病的诊断和早期治疗。
于是，在 2019 版《职业性中暑的诊断》中，将「先兆中暑」更名为「中暑先兆」，并规定中暑先兆不属于中暑诊断范畴，取消了严重程度分级，将中暑的诊断直接分为热痉挛、热衰竭和热射病。
图源：《职业性中暑诊断标准（2019）》
热射病专家宋青教授表示，诊断标准的修改实际是我们对热射病认识加深的体现。「这样的分类是希望大家意识到这是一个不断进展的过程，所以要在出现症状时就及时处理，阻止病情进一步加重。」
2018 年的一项研究指出，急诊医护人员对热射病核心知识掌握程度有待提高。其中，诊断要点和救治要点的掌握比率最低，仅为 30.9% 和 13.3% [5]。
高病死率背后的诊疗困境
受累器官多、器官损伤重、病情恶化快、救治难度大、死亡率高——这是宋青教授对热射病的描述。根据《中国热射病诊断与治疗专家共识（2021 版）》，经典型热射病（CHS）在夏季热浪期间的住院病死率为 14%～65%，ICU 患者病死率 ＞60%。
然而，在识别和抢救热射病患者时，却困难重重。
「通常我们看到的只是一个晕倒的病人，甚至身边也没有家属，这个时候根本没有办法采集到病史信息。」曾在北京急救中心工作的张元春说道，「对于昏迷的患者，只能根据天气情况和患者的体表温度初步怀疑患者是中暑，但并不能除外脑血管病发作等其他神经系统疾病。」
「如果没有核心体温的测量，二者很难做出鉴别。」张元春补充道。
研究显示，在发病现场，初步诊断中仅有 12.3% 的患者诊断为中暑或热射病。未诊断者大部分以症状性描述为主（如高热、恶心、呕吐等，未给出临床诊断或疑似诊断者）（64.5%），其次是误诊为神经系统疾病（24.3%） [6]。
由于热射病的疾病进展极快，一旦发生误诊，就可能错过最佳治疗时机。《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021 版）》称，应尽量在 30 分钟内将直肠温度降至 39.0℃ 以下，2 小时内降至 38.5℃ 以下。降温时间越长，损伤程度越重，早期识别则显得尤为重要。
「当一个病人存在热暴露史、并且出现意识改变时，我们要第一时间考虑到热射病的可能。而不是等到化验结果提示多功能器官衰竭后才开始处理。」宋青教授说道。
六月以来，全国已有多个地区气温突破 41°C。据美国国家环境预测中心数据，7 月 6 日更是创下了全球平均气温历史新高。随着全球热岛效应和热浪的频繁出现，热射病患者也逐年增加。而这其中，老年人及儿童等脆弱人群更容易受到影响。
7 月 10 日，陕西西安温度计实测地表温度超 50°C 图源：视觉中国
6 月 21 日，针对夏季高温引发的健康问题，国家疾控局特别制定《高温热浪公众健康防护指南》，指导公众进行科学防护，预防和降低高温热浪对人群的健康危害。其中，将慢性基础性疾病患者和户外作业人员归属于重点防护人群。
针对重点人群，除做好一般防护外，还要注意及时补充水分及电解质，避免极端环境下过度劳累。若出现中暑先兆症状时，应立即移至阴凉处休息；病情严重应即刻就医或呼叫救护车。
参考资料：
[1]高俭,王玉富,王春红等.一例经典型热射病病例报告[J].中国疗养医学,2020,29(11):1231-1232.DOI:10.13517/j.cnki.ccm.2020.11.044.
[2]Lipman GS, Gaudio FG, Eifling KP, Ellis MA, Otten EM, Grissom CK. Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Heat Illness: 2019 Update. Wilderness Environ Med. 2019 Dec;30(4S):S33-S46. doi: 10.1016/j.wem.2018.10.004. Epub 2019 Jun 17. PMID: 31221601.
[3]https://www.jaam.jp/info/2015/info-20150413.html
[4]宋青,毛汉丁,刘树元等.中暑的定义与分级诊断[J].解放军医学杂志,2019,44(7):541-545.DOI:10.11855/j.issn.0577-7402.2019.07.01.
[5]张华 , 范华 . 对中国急诊医护人员热射病相关知识的调查研究[J]. 中华现代护理杂志 , 2019, 25(25):3222-3225. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2019.25.013.
[6]赵金宝 , 刘树元 , 汪茜 , 等 . 军事训练相关劳力型热射病误诊现状及因素分析 [J]. 解放军医学杂志 , 2020, 45(9):957-961.DOI:10.11855/j.issn.0577-7402.2020.09.09.
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雷达卡
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2023-7-14 09:14:43
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