大学生在校猝死
家属及时联系了保险公司
经勘察排除自杀及他杀的可能性
随即急救中心出具死亡证明
载明“死后推断心源性猝死”
保险公司能否拒绝理赔？
（文中所涉名称均为化名）
案情回放
王某的儿子小王在校期间，被发现倒在宿舍楼打水房地上，同学拨打120后，急救中心人员赶到现场时，小王已“全心停搏”，呼吸心跳均停止。经过公安机关勘察和检验，排除自杀及他杀可能，小王死因不明。随即，急救中心出具《死亡医学证明》，其中死因推断载明“死后推断心源性猝死”。王某曾在A保险公司为儿子小王投保人身保险，其中含有意外身故险，金额为100万元。王某联系A保险公司理赔未果，遂将A保险公司诉至法院。
王某诉称
事发当日，自己曾联系A保险公司官方客服，要求A保险公司派专员协助处理理赔事宜，但A保险公司并未提供任何指导或建议，也未安排专员到现场协助处理。事后，A保险公司以小王《死亡医学证明》上载明的死亡原因，即“死后推断心源性猝死”属于免责条款范围为由拒绝赔付。小王是意外身故，死亡原因仅是推断结论，不能作为保险公司拒绝赔付的理由。要求A保险公司按照此前双方签订的《人身保险投保书》中意外身故保险约定的金额100万元进行理赔。
A保险公司辩称
不同意赔付保险金。第一，小王的死亡不符合保险责任约定的意外伤害情形。小王是在无任何外力影响的情况下，独自一人突然倒地后身亡。王某主张小王系意外身故，但未能证明存在具体的意外伤害。第二，医疗机构出具的死亡证明中载明死亡原因为“心源性猝死”，故小王系“猝死”，保险条款中约定，“猝死”不属于理赔范围。第三，对于“猝死”的责任免除条款，保险公司也已尽到了提示和说明义务。
法院认为
首先，根据双方签订的保险合同约定，意外伤害指“遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。王某要求A保险公司给付意外身故保险金，应提供证据证明被保险人小王身故符合合同约定的意外身故的理赔条件。在本案中，王某仅能举证证明小王身故，但未就其因何种意外伤害导致身故提供证据。
其次，保险合同中已就“猝死”的免责条款加黑标注，王某在投保书、投保提示书上签字确认的行为视为保险公司已履行明确说明义务，故“猝死”免责条款成立并生效。
再次，保险合同中约定，“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。本案中小王系独自突然倒地，未遭受暴力性损伤，急救中心人员到达时已死亡，如急救中心工作人员所述，该突然死亡系某种疾病所致，故小王死亡的事实符合保险合同中关于“猝死”的定义。
综上，王某要求保险公司给付意外身故保险金，因其未能提供证据证明小王系意外伤害事件致害，其诉讼请求缺乏事实依据，法院依法判决驳回了王某的诉讼请求。
审理中，急救中心的工作人员依法到庭陈述，急救中心出具的死亡证明书中带有“医学”二字，意为公民死亡系因某种疾病所致。本案中，考虑到患者发病急，很短时间就导致患者死亡，且身体体表未见意外伤害，故急救中心推断小王系“心源性猝死”。
法官说法
意外险又称意外伤害保险，是指被保险人因意外事故而导致身故、残疾或发生保险合同约定的其他事故为给付保险金条件的人身保险。与其他险种相比，意外险能够更有力地帮助被保险人抵御生活中无法预见、不希望发生的意外风险。
01
意外险是如何赔付的？
意外身故——给付型
因意外导致的身故，保险公司按照合同保额100%赔付。合同另有约定的除外。
意外残疾——给付型
因意外事故导致身体伤残，可以根据伤残等级比例获得赔付。
伤残分为10个等级，1级最重，10级最轻，依据《人身保险伤残评定标准》，给付比例从100%至10%不等。
计算公式：赔付总额=总保额×（10-伤残等级+1）×10%
例如，按保额100万元计算，1级伤残赔付100万元，3级伤残赔付80万元。
意外医疗——报销型
因意外伤害导致的医疗费用，扣除免赔额后，综合补偿标准赔付。
➤ 意外险的举证责任：
根据《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）规定，保险事故发生后，投保人按照保险合同请求保险人给付保险金时，应就保险事故的性质、原因、损失程度承担的举证责任。
➤ 意外伤害险的赔付条件：
与生活中理解的“意外”不同，在意外险中，“意外”通常指外来的、突发的、非本意的、非疾病的。
02
意外伤害保险合同中，常见的免责条款还有哪些？
常见的免责条款如下：投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀；被保险人主动吸食或注射毒品；被保险人酒后驾驶机动车；被保险人因药物过敏或精神和行为障碍导致的伤害；被保险人未遵医嘱，私自使用药物；猝死；被保险人从事潜水、跳伞、继岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
一般情况下，“猝死”并不在意外险理赔范围内，但近年来伴随“猝死”发病率上升，一些保险公司已经把“猝死”纳入了意外险的理赔范围，所以要结合所签订的保险合同，具体情况具体分析。
03
如何确定保险合同中免责条款的效力呢？
《保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
因免责条款是保险公司提供的格式条款，且免除己方责任，故保险公司应提供证据证明其已履行法定的提示和明确说明义务，否则免责条款不生效。
为了履行提示说明义务，保险公司一般会在保险合同中会将免责条款的字体加黑加粗，以提醒投保人在阅读保险条款时注意。对于明确说明义务，保险公司通常会要求投保人在《投保提示书》上签字确认其已认真阅读并理解免责条款，部分保险公司亦会以电话回访等方式再次告知投保人保险合同中包括免责条款在内的重要条款。
04
留意“保险犹豫期”，请谨慎选择购买保险产品。
需要说明的是，一般对于一年期以上的保险产品，银保监会要求保险公司在开发保险产品时设置“保险犹豫期”，以保障投保人的权利。“犹豫期”一般有15天、20天，也会有30天，具体的天数以保险合同中的约定为准。“犹豫期”自投保人签收保险合同起算，在“犹豫期”内，投保人有权无条件解除保险合同。在此提醒投保人，在收到保险合同后认真阅读保险条款，若投保人一时冲动购买保险、认为保险合同条款设置不合理或想选择其它性价比更高的产品，在“犹豫期”内退保不会产生损失，保险费全额退还。
来源：上海青浦法院
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雷达卡
发表于
2023-12-26 14:22:52
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