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某医院急诊科重症监护室内，医生在研判病人健康情况。图/新华社
“辛辛苦苦做了一个月，结果核算下来科室倒扣钱”，“病人主诉只是普通疾病，一查下来发现有多种合并症，这就尴尬了！”
据解放日报报道，近来多省市改革按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，医疗费用增长得到明显控制，但新情况也接踵而至：部分医疗机构不愿收“复杂病人”了。“复杂病人需要处理的操作步骤非常多，对标DRG后费用明显超标。而根据现有医保规定，落到实际往往医生做了苦活还要倒贴。”业内人士吐露心声。
毋庸置疑，DRG付费作为医保支付改革的重要一环，在控制医疗费用、提高医疗服务质量方面发挥了积极作用。然而，随之而来的部分医疗机构对“复杂病人”避而远之，也无疑背离了医改初衷，更引发了社会对如何完善DRG付费制度，以保障病患权益的广泛关注。
事实上，就在4月17日—20日，国家医保局就医保支付方式改革连续召开了5场座谈会。这也是该局成立以来，首次“海选”医院管理者、一线医务人员、医院医保办人员参会，并广泛听取对按病组（DRG）、病种分值（DIP）付费等医保支付方式改革的意见建议。
而此前，国家医保局也明确喊话，对少数医疗机构以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，表示坚决反对。对标DRG后费用超标，当然也不应该成为医院不收“复杂病人”的理由。
自新医改启动以来，国家层面就三令五申，医疗机构不得向医务人员下达创收指标。照此推理，在实施DRG等医保支付方式改革之后，医疗机构也不得为了追求更多的“医保结余”而向医务人员下达控费指标。
坦白讲，DRG等医保支付方式改革也从没有禁止医院赚钱，而是鼓励其从“过度医疗”赚钱，转向“合理诊疗”赚钱。医疗机构扭转亏损、增加利润的办法有很多，却唯独不应将“控制成本”的责任转嫁给一线医务人员，更不能将其后果由患者承担。
站在“患者至上”“人民健康至上”立场上，DRG的终极责任，既不是为了医疗合规、医保控费，也不是为了发展学科、创新技术、提高收入，而是为了患者的健康效果。
因此，各级医保局对DRG等支付方式改革的定位，应从单独的支付政策，升级为“支付+”多方治理平台，以“价值共生”思维实现多方共赢，也才能确保患者权益。
这首先需要在制定DRG支付规则时，同广大医疗机构/协会（医疗界）、广大医药机构/协会（医药界）充分协商，保障其知情权、参与权、表达权、监督权。只有规则制定过程足够开放、透明，才能在更大范围获得共识。
同时，应构建基于真实世界数据的支付规则动态调整机制，确保相关内容不滞后于患者真实需求。更不能削足适履，用僵化条款倒逼医院只接受“标准病人”，把危重症、疑难症患者拒之门外。
还需要注意的是，虽然医保局针对疑难症等特殊病例有“特病单议”的商议机制，但由于现行发起方是医院，一些管理水平不足的医院就会担心，医保介入病例的人为审查容易查出涉嫌医保违规的其他问题，因此不愿告知或发动医务人员申报“特病单议”。
这一问题，就会最终造成这些需要“特病单议”的病例，或损害医务人员权益，如因“医保亏损”降薪；或损害患者权益，如“复杂病人”被减损基本医疗服务等。
要避免这一问题，医保局一方面要在强化医保基金监管的同时，探索建立医保医务人员协议管理机制，如绕过医疗机构直接同一线医务人员对接需求等；另一方面，也要提高医保局内部的价格、支付、绩效等政策的协同性，防止地方规定不合理，却让医院“背锅”，最终导致“复杂病人”被医院“嫌弃”这样的多输局面。
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雷达卡
发表于
2024-4-30 11:07:18
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