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日前， 香港博爱医院 发生一起医疗风险警示事件， 引发广泛关注↓↓↓ 5月10日，该院公布了一份关于此次医疗风险警示事件的根源分析报告，详细说明了事件经过、原因以及后续改善建议。 据报告显示，由于该院职员操作不当，引致发生样本混杂，病人误诊为子宫内膜癌，接受了切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织的手术。 职员操作不当导致样本混杂 病人被误切子宫 据香港博爱医院公布的报告，一名女病人因停经后阴道出血，2024年1月5日于该院进行抽取子宫活组织化验，化验结果显示为子宫内膜癌。  图为博爱医院。（资料图片） 病人于2月26日在屯门医院接受手术，切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。 医院其后为病人术后取出的子宫组织进行病理化验，发现组织样本中并无癌细胞。医院复检化验样本及进行遗传基因测试后，显示病人于1月5日抽取的活组织样本中，混杂另一位确诊癌症病人的活组织细胞，导致化验结果出现偏差。 根源分析委员会调查后确认，该院职员在实验室工作台上处理一名癌症病人的样本时，该癌症病人部分微细样本组织被溅到下一个样本器皿（即涉事病人样本所使用）上，引致发生样本混杂的情况。 委员会认为，用来存放未被使用的样本器皿的位置与处理样本的工作台相连，再加上样本器皿开口朝上摆放，设备摆放位置并不理想，需要作出改善，以减低样本被混杂的风险。 委员会指出，工作指引规定实验室在处理不同病人的样本前，须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与记录描述有异，但由于样本微细并与样本记录描述差异不大，因此职员继续进行化验程序，未有进一步跟进。 对此，委员会就此次事件提出以下改善建议： 遮盖存放未被使用的样本器皿的位置，并将器皿开口倒转摆放，减低病人样本被混杂的风险； 加强实验室职员有关处理样本的培训及监督，提醒职员务必仔细检查所使用的样本器皿，确保器皿为洁净可用； 建立清晰的风险指引，以妥善处理样本怀疑被混杂等实验室风险事件； 实验室职员应加强沟通，提升警觉性，如有疑问，应寻求上级专业意见； 改善部门现有对微细样本的量度准则，制定更细致的量度单位统一描述，令职员能更有效识别样本体积的准确度。 医院就此次事件致歉 目前，香港博爱医院已与病人及家属解释调查结果，并再次就此次事件致歉。该院也会继续跟进病人的临床情况，并跟进及落实有关建议，防止同类事件再次发生。 文/广州日报港澳记者站记者：曾毅、麦蔼文 图/香港大公文汇传媒集团 来源： 广州日报
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雷达卡
发表于
2024-5-16 10:53:11
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