国家医疗保障局20日在其网站公布了《关于请协助做好当面听取集采药品相关意见的函》。其中提到，近日，上海市两会期间，有政协委员、医学专家反映某些集采药品可能存在质量风险等问题，国家医保局高度重视。
国家医保局表示，决定1月21日由国家医保局负责人带队，联合卫生健康、工业信息化、药品监管部门，赴上海当面听取相关委员、专家关于药品集采政策及中选产品质量保障的意见建议，并重点收集有临床数据支撑、有统计学差异的质量和药效问题线索。红星新闻了解到，此次调研将会形成报告并发布结论。
▲上海市部分政协委员反映的集采药品质量参差不齐等情况
与民间反映不同的是，国家医保局以自己组织医疗机构开展的真实世界研究结论为据，曾表示科学证据显示集采中选仿制药的临床疗效和安全性与原研药相当。同时，药监部门的反馈是，集采药品检查质量合格。
但上述真实世界研究并不能让所有医生信服。红星新闻了解到，相关研究较为匮乏，严格的随机对照试验要开展难度很大。
集采药质量认定：
该用个例说事，还是用数据说话？
据了解，此次调研，国家医保局要求收集中选仿制药与原研药存在差异，且有统计学意义、病例信息可追溯的案例，具体到某个药企的某个药品、剂型、规格，汇总形成问题线索清单，正式移交药品质量监督管理部门。
上海某重点医院医生钱先生认为，集采药质量认定结果要用数据来说话，“医保部门要求提供证据很合理，如果说降压药物降不了压，那有多少病人降不了压，怎么反映的，一共有多少病人用药。”
钱先生表示，如果医生觉得集采药物不好，是有上报渠道的，遇到某个药效果不好、有副作用等问题，应该记录和上报，各方面上报累积到一定程度之后会得到国家相关部门的响应。
但西部一家三甲医院的药剂科主任房先生向红星新闻认为，国家正式建立的只有不良反应的报告系统，药效没有系统的反映渠道。“大家都反映，能是个例？但医保局要具体到哪个患者，具体什么情况，医生肯定记录不了那么多。”房先生说。
房先生向红星新闻反映，确实接到了很多对于集采药品质量的反映，如集采达比加群酯、造影剂等不良反应较原研多，集采抗生素普遍反映效果不如原研。“部分集采药品为了节约成本，包装较简陋，但独立包装变成大包装会影响药品稳定性。”
“麻药不麻”原因在哪？
药效不佳需具体分析影响因素
国家组织集采中选仿制药临床疗效和安全性真实世界研究课题组组长、首都医科大学宣武医院药学部主任张兰就曾在研究结果发布会上批评了用个例佐证，而不信赖科学统计研究的做法。
张兰表示，任何药品，无论是原研药还是仿制药，有效性都是概率性的，如研究中大样本分析显示，盐酸二甲双胍片原研药与仿制药的血糖达标率均在80%左右，在统计上无差异。这也说明不论是原研药还是仿制药，该药在个体治疗中都有约20%的患者疗效不佳，患者需采用其他治疗手段或药物。具体来说，患者疗效存在个体差异，疾病发展阶段、基础疾病、合并其他用药、基因及代谢多样性等因素都会影响治疗结局。
钱先生认为，说“麻药不麻”，首先应该把病历拿出来分析这个病人不麻的原因，是药的原因，病人的原因，还是医生计算的问题。其次要统计并控制变量，分析集采后“不麻”的病人是不是更多了。
钱先生说，同一个病人换药前后身体本身也在出现变化，年龄越来越大，可能之前的血压管理就不是很好，可能血管情况有变化。不能把出问题就武断地归结在某一种药物上面。
“作为临床医生，这个病人用仿制药效果好不好我自然有我的判断。仿制二甲双胍效果不好，我要不要换成原研药格华止呢？”钱先生说，大多数情况下，这其实不是仿制还是原研的原因，而是病人病情进展，需要增加或换用一种药。
对于最常用的降糖药之一二甲双胍，钱先生就认为国产仿制药和原研药格华止没有太大区别。或者说，他没有严谨的证据证明两者有区别。
“我也想用格华止，但是好在什么地方，我说不出个子丑寅卯来。我拿不出一个数据来，也拿不出一个真正意义上的4期临床的结果来。单纯论工艺好坏没有意义。”
钱先生表示，用个例论证并不科学，没有一个药物是100%有效的，可能这个病人用格华止效果好，那个病人用仿制二甲双胍效果好。所以需要做随机对照实验，2000个病人，一半吃格华止，一半吃仿制药，然后看两组人血糖控制的效果怎么样，拿出数据。
▲创意配图 据图虫创意
为何一些仿制药受质疑？
国内相关研究还较为匮乏
但上述真实世界研究也不是随机对照研究，只是在处理医院诊疗过程中产生的数据时模拟随机对照试验。红星新闻了解到，目前，国内科学、严谨的相关研究还十分匮乏。
实际上，这一系列真实世界研究受到了很多质疑，如样本小、指标选取有问题等，其作为回顾性真实世界研究，也存在干扰因素不能完全排除等固有缺陷。红星新闻注意到，这些研究基本没有发表在顶级刊物，多数发表在国家医保局主管的《中国医疗保险》杂志上。
实际上，国内外也有一些研究发现，仿制药与原研药有差距。一位接近国家药监局人士苏昀（化名）也坦承，集采开展以来，确实多方都做了一些集采药品质量和疗效评价工作。但是，由于评价方法、研究规模等方面的差异，出现了评价结果不一致甚至是相反的情况。
面对这些质疑，一名接近课题组人士在回应红星新闻时声明，这些针对具体医院、药品品种、批次的研究不具可推广的性质，统计学证据仍可能与实际结果不一致。此外，其认为目前对于集采药质量的“不理性声音太多”。
目前仿制药的一致性评价并不让人信任，只有随机对照试验能令人信服。“但是，真正的临床研究很费钱，花精力，是个庞大的事情，我们暂时还做不到。”房先生说。
苏昀表示，对于药品安全性，应该完善已有不良反应报告系统数据的统计、分析和研判；对于药品的有效性，不仅应该对照药物上市前审评审批数据，还应该收集分析临床使用数据，样本越大越好，但卫健部门、药监部门、医保部门各有自己的数据库，目前还没有打通。
这也正是上述上海政协会议提案中的建议。根据媒体报道，该提案中的建议包括完整公示仿制药一致性评价的生物等效性试验结果、建立医疗机构药效对比证据的反馈收集渠道等。
不被信任的国产药？
上游压价越厉害，监管压力就越大
钱先生认为，质量问题还是值得讨论。集采有其好处，问题并不是集采本身的问题，主要是一致性评价是否严格的问题，以及有没有人利用不合理低价的策略进行不正当的竞争。
“我理解医保部门的想法，既然你都是过了一致性评价的，我当然采购更便宜的药物了。但药监部门应该看一下这个药品的费用是不是低得离谱，是不是低到整个药厂没有办法进行很好的质控。”
医生离患者近，离厂家远。钱先生认为，大家对于国产药还是不信任。“一旦事关健康与生命，又拥有选择的情况下，我们还是更容易去相信大厂。小厂研发能力弱，体量小，品种少，确实更难让人相信它的质控和成本控制能力。从这个信息差的意义上讲，监管部门要做到位，抽样检测的时候，如何科学抽样，如何公平公正公开地去检测质量，是关键。”
事实上，红星新闻了解到，医保部门一直有声音认为，在集采药品质量上，自己承担了本该药监部门承担的“炮火”。
国家药监局曾在新闻发布会上表示，已经专门部署强化了集采中选药品质量监管工作，组织省级药品监管部门对集采中选药品进行全覆盖监督检查、产品抽检、持续强化不良反应监测，特别是针对低价中选或者大幅降价的药品，加大监督检查力度和抽检频次。同时，加大对案件和投诉举报的督办指导力度，妥善处理处置涉及集采中选药品器械在生产、流通、使用等环节的投诉、举报、信访、舆情等相关案件线索。
国家医保局也曾在2023年披露，集采药品的年合格率达到99.8%以上，高于全国化学药平均水平。具体来看，前八批国家组织集采药品1387个中选产品，5年累计有6个产品被药监部门通报存在质量风险，其中2个国产仿制药品、4个进口药品。
苏昀向红星新闻表达了个人看法：医保部门通过集中带量采购挤压价格水分是好事，但是目前各方包括公众都认为如此低价已偏离合理区间，不符合市场规律，一个突出证据就是原研药企业用脚投票。“上游压价越厉害，下游监管部门压力就越大。”
为什么药监部门检查结果与民间印象不一致？据悉，药监系统已经取消以前的垂直管理方式，目前药品生产检查进行属地管理，由省药监部门组织对属地药品生产的监督和检查。这就产生了“地方保护”的空间，苏昀也认为这是需要解决的问题。
苏昀认为，此次上海调研可能会影响深远。
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雷达卡
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2025-1-24 10:08:47
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