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广东省清远市一位父亲黄先生为女儿小西购买了保险，但小西因病住院，保险公司却以小西所患疾病属于先天性畸形为由拒赔。 无奈之下，黄爸爸只得以小西法定代理人的身份诉至法院，要求保险公司赔付保险合同约定的医疗费10000元。法院会支持吗？ 黄爸爸为女儿小西在某保险公司电子投保了《人身意外保险》，被保险人为小西，保险责任包含意外伤害医疗费用、疾病住院医疗费用等，其中疾病住院医疗费用保险金额为10000元。保险条款载明“被保险人罹患任何职业病、特定传染病、地方病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常，被保险人支出的医疗费用，保险人不承担给付保险金责任”。 保险期间内，小西先后三次在广州市儿童医院住院治疗，诊断为：周围静脉畸形，社保报销后仍自费2万余元。《广东省社会医疗保险医疗费用结算单》载明小西出院第一诊断为“周围血管系统其它特指的先天性畸形”。保险公司据此主张被保险人小西本次就诊的周围静脉畸形，符合上述保险条款载明的责任免除情形，且保险公司在投保人投保时已经将免责条款加黑加粗提醒投保人，履行了提示义务，免责条款已发生效力，因此拒绝赔付。 清远法院生效判决认为，保险公司为保险条款格式合同的提供方，案涉合同免责部分文字虽然以黑体加粗的形式对“先天性畸形”进行了提示，但“先天性畸形”为医学专业术语，具有很强的专业性，投保人作为普通人，难以对其概念、内容等有准确的理解。 如果保险人不对“先天性畸形”的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的说明，而是由投保人在投保时自行阅读免责条款，仅能认定保险人要求投保人对保险条款内容予以阅读，无法证明其已对免责条款尽到提示说明义务。 经查实，黄爸爸在投保时并未签名，保险公司提交的投保视频针对的并非同一时期同一险种，因此在案证据不能充分证明黄爸爸在投保时，保险公司针对案涉免赔条款进行了明确说明，故免赔条款不产生效力。故法院支持小西请求某保险公司赔付医疗费10000元的诉讼请求。 【法官说法】 如何认定保险人对免责条款中尽到了提示和说明义务？保险人对免责条款提示义务的履行应以能否足以引起投保人的注意为原则，其核心判断标准在于“可区别性”，即是否达到可区别于保险条款中其他条款并足以引起投保人的注意。 本案中，“先天性畸形”是医学范畴的专业词汇，不属于普通人通过基本常识所能够掌握的知识领域，故保险公司还需按照医学文献对其含义作出进一步的提示说明。保险公司不能举证证明其切实充分履行了免责条款的明确说明义务，则应承担举证不能的不利后果。 潇湘晨报综合清远市中级人民法院 报料、维权通道：应用市场下载“晨视频”客户端，搜索“报料”一键直达；或微信添加报料客服：xxcbcsp；或拨打热线0731-85571188。如需内容合作，请拨打政企服务专席19176699651。
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雷达卡
发表于
2025-2-2 12:16:11
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